Тюрьма — нагнетатель болезней

Почему хорошее лечение заключенных так важно для предотвращения катастрофы ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в Средней Азии. by Гиза Волчер 5 December 2005 До середины 90-х казалось, что самые худшие последствия ВИЧ-эпидемии обошли Среднюю Азию стороной. В 1994 число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в Западной Европе было в 15 раз выше, чем в бывшем Советском Союзе. В Средней Азии регистрировались лишь отдельные случаи.

Через десять лет картина сильно изменилась. В бывшем Советском Союзе эпидемия распространяется быстрее, чем в любом другом регионе мира, и именно в Средней Азии, а еще в России и Украине, количество ВИЧ-инфицированных резко возросло. В 2004 в Казахстане было зарегистрировано в три раза больше случаев, чем в 2000. В Кыргызстане темпы распространения инфекции увеличились в девять раз, в Узбекистане — в 16 раз, и в Таджикистане — в 17 раз.

И хотя 8.000 ВИЧ-инфицированных в 2004 — это сравнительно мало для Средней Азии, реальная картина может быть гораздо хуже: ЮНЭЙДС, структура ООН ответственная за борьбу с ВИЧ-эпидемией, утверждает, что на одного зарегистрированного больного в Средней Азии приходится пять незарегистрированных.

СРЕДНЯЯ АЗИЯ — БЛАГОДАТНАЯ ПОЧВА ДЛЯ БОЛЕЗНИ

Каковы причины роста?

Основной причиной является рост наркомании, особенно заметный в Узбекистане, где всплеск заболеваемости наблюдается с 2002 года, и связан он с резким увеличением производства опия в Афганистане сразу после падения режима талибов.

Героин дешевле и доступнее алкоголя, что является соблазном, особенно для молодёжи, перейти на героин. Да и героинщики изменили свои привычки, отдав предпочтение внутривенному употреблению, а не курению или втягиванию наркотика носом. На внутривенных наркоманов приходится абсолютное большинство инфекций (80 процентов всех установленных случаев в 2001). И хотя трудно определить количество внутривенных наркоманов, понятно, что даже если инфекция не выйдет за рамки этой группы, произойдёт экспоненциальный рост болезни. Количество внутривенных наркоманов в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Узбекистане оценивается где-то от 300.000 до 410.000. Но эпидемия, конечно, не ограничивается этой группой.

Есть и другие факторы, которые указывают на то, что Средняя Азия сильно уязвима к эпидемии. Ухудшение условий жизни во многих местах региона, нехватка продуктов питания (в Таджикистане и некоторых районах Казахстана) и резкое ухудшение качества социальных и медицинских услуг создают идеальные условия для быстрого распространения инфекционных болезней. Бедность и эпидемии тесно связанны друг с другом (болезни являются причиной 59 процентов случаев смертности среди 20 процентов самых бедных слоев населения, по сравнению с восьмью процентами среди 20 процентов самых богатых). В то время как общее количество людей живущих на один доллар США в день в мире уменьшилось за 10 лет до 2000 года, в Средней Азии оно увеличилось.

Между тем, местное население недостаточно информировано о болезни. И хотя некоторые правительства (Казахстан, Кыргызстан и Таджикистан) осознают необходимость просвещения общества, а Кыргызстан даже предпринял ряд инновационных шагов, другие страны (Узбекистан, Туркменистан) упорно не хотят решать эту проблему. В результате, согласно данным ЮНИСЕФ за 2003 год, более 50 процентов молодых людей в Узбекистане никогда не слышали о СПИДе либо сильно заблуждаются в том, как передается вирус.

Особенно беспокоит то, что не решаются те проблемы, которые могут породить множество новых проблем. Одна из них — туберкулез. Примерно одна треть населения планеты страдают скрытой формой туберкулеза. Болезнь убивает больше молодых и взрослых, чем любая другая инфекция. Подорвав иммунную систему, ВИЧ может вызвать переход от скрытой к активной форме туберкулеза и спровоцировать рецидив других болезней. СПИД и туберкулез настолько тесно связанны, что часто используется термин "соэпидамия" для описания этих отношений. Опыт стран Африки, расположенных к югу от Сахары, показал, что в результате ВИЧ число больных туберкулезом может возрасти в четыре раза за десять лет.

Заболеваемость туберкулезом растет стремительными темпами в Средней Азии, где число новых случаев превысило 50.000 в 2004, при самом высоком уровне смертности в бывшем Советском Союзе. С 1991 по 2002, заболеваемость туберкулезом выросла втрое — с 65 до 178 человек на 100.000 населения. В районе Аральского Моря уровень заболеваемости достиг 300 человек на 100.000 населения (для сравнения: 13 в Западной Европе.) В Казахстане, стране наиболее пострадавшей от туберкулеза, в конце 90-х регистрировали по 5.000 смертей в год.

Наиболее эффективным способом борьбы с туберкулезом могла бы быть рекомендованная ВОЗ стратегия DOTS (Directly Observed Therapy Short Course, "терапия короткими курсами под наблюдением"), — стандартная программа лечения, которая в некоторых странах помогает до 90 процентам пациентов. Но в силу исторических причин, программа применяется лишь в отдельных точках Средней Азии. В Советском Союзе основным методом контроля туберкулеза была система всеобщего флюорографического обследования населения. Но положительные качества этой системы были во многом утрачены, в то время как незаметные ранее проблемы всплыли на поверхность, например, такие как прямая зависимость финансирования от количества мест и операций. Это затормозило реформы направленные на предотвращение болезни среди людей относящихся к группе риска. Неприятие реформ сдерживает применение стратегии DOTS, которая, по оценкам экспертов, в настоящее время охватывает лишь 52 процента территории Средней Азии.

Одной из групп, наиболее подверженных риску заражения ВИЧ и туберкулезом, и которая в то же время является основным катализатором распространения обеих эпидемий в регионе, являются заключенные. Согласно официальной статистике за 2004 год, одна треть ВИЧ-инфицированных в Средней Азии находились в заключении. В Кыргызстане соответствующая цифра составила 56 процентов на конец 2003 года. Из-за большого количества незарегистрированных случаев инфекции, необходим очень осторожный подход к интерпретации этих цифр. В то же время, учитывая рискованное поведение заключенных до ареста, а так же риск распространения ВИЧ и туберкулеза в местах заключения, тюрьмы в Средней Азии часто называют "нагнетатели эпидемий".

ПЛОДОТВОРНАЯ ПОЧВА В БЛАГОДАТНОМ РЕГИОНЕ

Становится понятно, почему тюрьмы заработали себе такую плохую репутацию, если проследить судьбу обыкновенных заключенных в Средней Азии.

Еще до того как попасть в тюрьму, будущий заключенный гораздо больше рискует заболеть, чем среднестатистический человек. Обычно они принадлежат к уязвимым слоям населения, включая бедных, плохо образованных, мигрантов или недавних иммигрантов, а так же национальные меньшинства. Часто у них был хуже доступ или право на медицинское обслуживание, чем у других до того как они попали в заключение. В целом — это гарантия того, что многие приходят в тюрьму со своими болезнями.

Кроме того, группы наиболее подверженные риску заражения ВИЧ находятся под прицелом у стражей порядка. Драконовские законы против употребления наркотиков в Средней Азии не видят различий между теми, кто употребляет, и теми, кто торгует наркотиками. Режимы в регионе обычно проводят политику нулевой толерантности к употреблению наркотиков, а это, в купе с отсутствием альтернативы тюремному заключению, означает, что тюрьма — это единственна дорога для пойманных за руку наркоманов, и о реабилитации и лечении не может быть и речи. Законы, предусматривающие уголовную ответственность за заведомое распространение ВИЧ и болезней, передающихся половым путем, а так же за уклонение от медицинского осмотра и сокрытие инфекции, до сих пор широко применяются в Таджикистане. Люди наиболее подверженные или пострадавшие от СПИДа, как правило, больше рискуют оказаться не в ладах с законом, и непропорционально представлены в местах заключения.

Попав туда, заключенные оказываются в идеальных условиях для распространения ВИЧ. Это место, где татуировка — это обычное дело, насилие — на каждом шагу, половые контакты между заключенными — рутина, а наркоманы всегда находят способ достать наркотик, к тому же инъекционный. По данным Всемирного Банка, 33 процента из тех, кто когда-либо впрыскивал наркотик в вену, первый раз это сделали к тюрьме. В тюрьме трудно соблюсти стерильность, приходится делиться шприцами и использовать кровь для приготовления наркотических растворов. Тюремные системы в регионе характеризуются карательными законами по отношению к группам высокого риска и почти исключают возможность проведения программ по обмену шприцев, раздачу презервативов и другие меры по снижению вреда.

При заражении ВИЧ заключенные также рискуют заболеть туберкулезом. Тюрьмы, зачастую, настолько переполнены, что приходится не более двух квадратных метров на человека, а заключенные вынуждены либо спать по очереди, либо по два человека на одной кровати. В таких местах туберкулез распространяется очень быстро, особенно при неудовлетворительных санитарных условиях. Могла бы помочь хорошая вентиляция, но окна зачастую держат закрытыми (особенно в следственных изоляторах), чтобы заключенные не переговаривались друг с другом.

При заражении туберкулезом шансы на выздоровление в тюрьме очень малы. Тюремный бюджет в Средней Азии составляет не более 50 центов на человека в день. На эти деньги трудно обеспечить заключенных основными лекарствами, медицинским оборудованием и качественной медицинской помощью. В некоторых тюрьмах медперсонал вовсе отсутствует. Витамины и хорошее питание очень важны для эффективного лечения туберкулеза, но, как правило, нет ни витаминов, ни достаточного питания, ни необходимых лекарств. Проблемы с лекарствами приводят к беспорядочному лечению, что увеличивает сопротивляемость к препаратам. Организация "Врачи без границ" продемонстрировала результаты такого лечения на примере пилотных регионов Узбекистана, сделав вывод, что в Средней Азии самый высокий уровень MDR-TB — туберкулеза вызванного штаммами резистентными к двум и более препаратам. Исследования показали, что на эту форму туберкулеза приходится до 20 процентов всех рецидивов среди общего населения, то есть гораздо более пяти процентного порога, до которого болезнь не представляет серьезной опасности для всего населения. А недавнее исследование показало, что в казахских тюрьмах этот показатель может достигать 50 процентов. При наличии нужных лекарств и эффективной системы здравоохранения, полирезистентный туберкулез излечим, но стоить это будет в 100 раз больше, чем лечение обычного туберкулеза, — гораздо больше, чем небогатые страны могут себе позволить.

Такие проблемы являются признаком запущенности системы. Ответственность за здоровье заключенных перекладывается на Министерство юстиции и Министерство внутренних дел, а для них здоровье никогда не было первоочередной задачей. Медицинское обслуживание в тюрьмах очень ограничено и имеет много недостатков. Кроме того, тюрьмы не могут больше зарабатывать деньги, как это было в советские времена, когда все затраты на содержание мест заключения покрывались с продаж своей продукции. Тюрьмы вынуждены были свернуть свои производства после развала установившейся системы спроса и предложения в 1991 году. Источники, которые можно было использовать на развитие медобслуживания, иссякли.

И неудивительно, что при таких минимальных возможностях противостоять двум эпидемиям, уровень смертности в местах заключения выше, чем среди гражданского населения. Но беспокоит то, что эта тенденция усиливается. В Казахстане, стране с возможно наиболее достоверной отчетностью в Средней Азии, уровень смертности от туберкулеза в тюрьмах в четыре раза выше, чем среди населения в целом, и это несмотря на то, что заключенные в предсмертном состоянии освобождаются по гуманным соображениям. Исследование, проведенное Министерством здравоохранения Таджикистана в 2004 году, показало, что 78 процентов всех умерших от туберкулеза находились под стражей.

Но ни туберкулез, ни ВИЧ не остаются за тюремными стенами. Болезни могут передаваться тюремным работникам, посетителям, адвокатам, а после освобождения, и другим людям. В среднем в год через тюрьмы проходит в четыре-шесть раз больше народу, чем фактическое количество заключенных на определенный период времени. Теоретически мобильность больных является одним из основных потенциальных способов передачи заболеваний из мест заключения. На практике последующее лечение проблематично из-за того, что освобождение при амнистии или по окончании срока происходит без предварительного уведомления, у медперсонала не хватает времени на то, чтобы направить пациента в диспансер для больных туберкулезом или первичные медучреждения. Это затрудняет отслеживание больных после освобождения. Более того, бывшие заключенные без гроша в кармане не обращаются за медицинской помощью еще и потому, что, хотя официально они имеют право на бесплатное лечение, неофициально за это приходится платить.

ПРОВЕТРИТЬ СИСТЕМУ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

В такой ситуации логично было бы представителям органов здравоохранения потребовать от политиков ввести наказание альтернативное тюремному заключению и сажать поменьше людей. Но политики и судьи в Средней Азии так не думают. В добавок к тому, что условия содержания ухудшились за последние 15 лет, количество людей, заключенных в тюрьмах и следственных изоляторах, катастрофически возросло. В большинстве стран Западной Европы в местах заключения находится от 50 до 99 человек на 100.000 населения, в то время как в Таджикистане — 161, в Узбекистане — 184, в Казахстане — 342, в Кыргызстане — 390.

Перенаселенность тюрем — это не только проблема высокого уровня преступности. Возможно, произошло изменение в восприятии среди основных слоев населения в плане того, что тюрьма считается более эффективным способом борьбы с преступностью, нежели альтернативное наказание. Растущая боязнь преступности среди населения после развала СССР, а также рост недоверия к системе правосудия за последнее десятилетие, привели к ужесточению наказания за мелкие преступления, более частому использованию уголовного преследования против задержанных и вынесению более суровых приговоров тем, кого признают виновным.

Этот обзор выделяет целый ряд областей, где необходимо что-то менять, а также анализирует причины возможных неудач. Основные решения приходят в голову сразу, связанные общей канвой — изменение государственной политики является, наверно, самым эффективным способом предотвратить ожидаемый огромный рост заболеваемости ВИЧ/СПИДом и туберкулезом.

Одно из них — не сажать людей в тюрьму за употребление наркотиков или за сокрытие ВИЧ инфекции. Такая политика позволит вероятным распространителям болезни избежать постановки на учет в наркологических диспансерах и иных медицинских заведениях. Другие возможные меры: введение альтернативы тюремному заключению, уменьшение возможности заражения в тюрьмах, изменение системы здравоохранения, направленное на сокращение разрыва между общей и тюремной системой медобслуживания и на признание важности здоровья в тюрьмах. Вместе взятые, эти меры способствовали бы решению проблемы переполненных тюрем и улучшению тюремной системы медобслуживания.

Другое дело приоритеты. Нигде в регионе нет однозначного мнения по поводу необходимости ранних мер, направленных на профилактику СПИДа. А даже если бы и было, то политики предстали бы перед трудным выбором: нулевая толерантность к СПИДу значит конец политики нулевой толерантности к наркотикам. А увеличение затрат на содержание заключенных с целью улучшить профилактику и обеспечить заключенным равное право на медицинские услуги в соответствии с международными принципами, т.е. обеспечить сравнительно одинаковое качество услуг в тюрьмах и вне тюрем, будет тяжело объяснить законопослушным гражданам, и так недовольным состоянием общей системы здравоохранения. На практике концентрация эпидемии среди маргинальных групп, таких как наркоманы и заключенные, помогает снизить давление на тех, кто принимает решения.

Для того чтобы оздоровить условия в тюрьмах, необходим перелом в сознании элиты. Она должна воспринимать реальность, а именно то, что тюрьмы и заключенные — это один из основных факторов роста двух эпидемий, как возможность, а не просто как вызов. В тюрьмах идеальные условия для инициатив в области публичного здравоохранения: у чиновников всегда есть доступ к заключенным, легко контролировать медицинские процедуры, а пациентам некуда бежать.

Если этот шанс не использовать, не нацелить профилактические мероприятия на группы риска, эпидемии могут привести к драматическим последствиям. Анализ ситуации в России показал, что при скромной эпидемии СПИДа туберкулез может выйти из-под контроля даже при наличии продуманной и отработанной программы борьбы с этой болезнью. Могут быть также очень серьезные экономические последствия. По оценкам Всемирного банка, несдерживаемое распространение ВИЧ инфекции с 2004 по 2020 год может затормозить экономический рост на 11 процентов в Казахстане и Кыргызстане, и более чем на 23 процента в Узбекистане.

Правительства должны понять, что улучшение здоровья заключенных является предпосылкой успешной борьбы с распространением смертельных болезней среди населения. Учитывая роль тюрем в увеличении темпов роста ВИЧ и туберкулеза, заключенные должны быть не в конце списка приоритетов системы здравоохранения, а где-то ближе к началу.